山东省千佛山医院 李宏建
我国临床药学已走过三十年历程，面对社会、公众需求，医院药学已在进行重新定位，医院药师也在自我调整，各级各类医院的药师们都在实践中，我院药师也在尝试探索。本次讲座围绕临床药学主题，结合我们的实践，主要就以下五个方面进行讨论，期望能同医院药学同行们交流，走出适合院情、地情、国情、并能为病人、公众所认可的“以服务病人为中心，以合理用药为核心”医院药学工作的新领域。

    一、认识、定位和共识

    (一) 统一认识：通过来自患者、医护、药师和医院管理者四方面的调研，得到对需求临床药学工作认可的答案：患者需求药师提供正确使用药品的知识；医（护）师需求对药品选择和应用的药学技术支持；管理者期待全面提高医疗质量；药师要求有所作为找到在医疗团队中的位置。

    (二) 达成共识：在医院开展临床药学工作应由全体药师共同参与，面向患者和医护人员，运用药学专业知识和医学基础知识，提供使用药品全程的药学技术服务，促进安全、有效、经济的合理用药。

    (三) 找准定位：临床药学对应临床医学，由药师面对患者、医护需要，提供药学技术服务。

    1. 宽展服务内容，把已开展的继续下来，把需开展的进行启动。

    2. 增加服务层面，面对患者、面对医护、面对公众和管理者。

    3. 加大服务领域，从药学实验室走向病区、从门诊调剂走向社区

    4. 进行院内药学学科建设调整，包括科室设置、人员、投入、梯队建设。临床药学工作从基础开始，由全体药师参加 , 在各岗位有针对性的来提供，继而按药物治疗学分类进行某个系统专长药师定向，而发展方向则要依据临床医疗需求进行临床药师培养，我们已在相关专业进行了实践。在运行起步时，必须关注每一个环节对全程的影响，特别是处理好各接口点的协调。必须让每一位药师真正认识个人和团队的关系息息相关，没有合作就不会成功，药学团队的实力在临床药学的发展阶段尤为重要。

    “临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起”。开展临床药学工作并可持续性发展必须有知识作后盾，鉴于目前药师的实际情况，首先需要同步开始补充医学知识、扩展药学知识和强化综合素质培训。

    (一) 临床医学知识

    1. 临床医学知识补充内容：病理生理学，临床诊断学基础、医学心理学、治疗学基础，临床检验数据，医学术语，诊治规范和循证医学等，关键在学习了解的基础上能正确地理解并能用于临床药学实践的判断。例如 : 学习了解常用生化检验中血酯检测数据和临床意义

    （1）血清总胆固醇(TC)： TC 是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。各地区调查所得的参考值高低不一。参考值 : ＞ 5.7 为高脂血症， 5.2-5.7 为临界高值，＜ 5.2 为合适水平

    胆固醇和甘油三脂升高与动脉硬化有一定的关系，所以在防治冠心病时了解血酯的变化水平，有一定的实际意义。临床意义，动脉粥样硬化、肾病综合征、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、重症糖尿病、老年性白内障等血清胆固醇增高。恶性贫血、溶血性贫血、甲状腺机能亢进、急性感染，营养不良、肝硬化、肝坏死等血清胆固醇降低。

    （2）血清甘油三酯(TG)：它是血酯的成分之一。在人体中甘油三酯处于动态平衡。血酯的含量可随饮食的改变而改变，而且变动范围很大。另外其含量随年龄增长而上升，尤其是体重超过标准的中老年人往往偏高。中国血脂异常防治建议中认为：正常 TG ＜ 1.7mmol/L

    临床意义，原发性继发性高脂蛋白血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、脂肪肝等血清甘油三酯可升高。原发性β－脂蛋白缺乏症、甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能不全、肝功能严重低下及吸收不良等血清甘油三脂可降低。

    （3）低密度脂蛋白－胆固醇(LDL-C)：低密度脂蛋白－胆固醇约占血浆脂蛋白总量的 40 － 50% 。它的主要生理功能是转运体内的胆固醇。将肝脏内的胆固醇经血液转运到各个组织进行利用。 LDL-C 增高时动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素，

    临床意义： 临床用于诊断高脂蛋白血症，多见于动脉硬化，冠心病，脑血管疾病时升高。它的降低可见于家族性低β－脂蛋白血症等，其原因是体内合成载脂蛋白β减少或不能合成载脂蛋白β。在降脂干预中，首要目标是降低 LDL-C 水平。对于冠心病患者的二级预防， LDL-C ≥ 2.60mmol/L 即应同时开始治疗性生活方式改变和降脂药物治疗，并积极纠正其他危险因素。糖尿病是冠心病的等危症，理想的 LDL-C 水平为＜ 2.60mmol/L, 如高于此值也应开始干预。所以不能仅看检验数据 , 必须与患者的疾病和症状结合做出判断 . 这是药师在参与临床药学工作中必须要注意的 , 面对是个体患者 , 不是检验报告单数据和药物说明书 .

    （4）高密度脂蛋白－胆固醇(HDL-C)：它在生理上起着将肝外组织的胆固醇运送到肝脏的运载工具的作用，从而使外周组织中衰老的细胞膜中的胆固醇转移到肝脏代谢，并以胆汁形式排出体外，因而可以防止游离胆固醇在肝外组织细胞上的沉积。中国血脂异常防治建议中认为： HDL-C ＜ 0.9mmol/L （ 35mg/dl ）为异常；临床意义 : 高密度脂蛋白胆固醇对冠心病的临床诊断是一个重要的参考指标。它的降低是临床冠心病的危险因子之一，并可能促进动脉粥样硬化的发展。因此被称为抗动脉粥样硬化的保护因子。临床上常同时测定高密度脂蛋白和血清总胆固醇，并根据它们的比值作为冠心病的信息指标。 TG 水平增高和 HDL-C 降低为冠心病的独立预测因素。

    2. 临床医学知识补充形式：采用请进来、走出去和自我选修方式进行。聘请临床专家就某一系统或某一单项培训，例如：心血管系统、消化系统或单病种骨质疏松、糖尿病等，还可请检验技师讲授临床检验及常规特检检查指标，这些为药师在参加临床工作和为患者咨询服务中提供了技术支持。例如 : 在消化系统总论的基础上，消化性溃疡主讲内容涵盖：定义、病因、发病机制、病理、临床表现、临床分类、并发症、实验室检查、诊断指标、鉴别诊断、治疗原则和方法及进展、药物治疗相关知识等。

    走出去参加一切可利用的学习机会。面向全科药师提供各学术团体组织的医药学学术活动，向临床药师更多的提供医学学术活动的机会，有利于临床一线的培训。特别注重所学知识的分享，采用外出学习后的科内报告制，将学到的知识带给全科药师。

    3. 自我选修，药师的成才主要取决自我终生的学习和进取，根据从事的工作，补充专业知识，同时补充跨学科知识，应关注新发展，充分利用学术期刊、专业参考书和网站信息等（见附 1 — 5 ）。

    (二) 药学知识的更新也是药师参与临床药学工作的学习重点之一，从事发药和药物咨询的药师及临床药师感受更为深刻，有一项调查，在临床药学实践中有一基础，入选参加临床药师培训试点基地的学员中，超过半数的药师认为 “ 药学知识不足 ” 。更新药学知识着重在临床药动学和临床药物治疗学、临床药理学、药物流行学、药物经济学、新药和新剂型等方面内容，目的将药理 - 药动 - 药效学结合用于临床用药的分析、了解鉴别同类药物共性和特性、掌握药物间相互作用，防范不良反应的发生等，从而保证用药合理性。

    (三) 综合素质则是注重能力的培养，涉及自我定位的准确、良好心态、交流沟通的技巧和团队精神的培养。

    1. 在自我定位中要认识到在医院药师岗位应承担的职责。要有良好心态，特别在面临困难、和挫折时，提高心理承受力，具备迎接挑战的勇气。加强交流沟通，从面对药品转向面对人的过程，交流需要诚心和技巧。

    2. 药师与医护的交流沟通：药师要成为整个医疗团队成员之一，需具备与医师、护士及其它相关医疗工作者进行沟通、交流的技巧与能力。要了解和理解各自的分工和职责不同，注意定位的准确，防止错位、越位和不到位，进行适宜的、有限度的干预临床用药。

    3. 药师与患者：面对面与患者在病床和发药台前，沟通、交流技巧和能力更为重要，要让患者了解药师，得到患者的信任，才可能把药品应用中的知识介绍给病人，使之了解药物效应和如何避免不良反应，提高接受药物治疗积极性，达到最佳效果。把药学知识告知的同时，要知晓并学会尊重病人或病人家属的合法权益：生命健康权、平等医疗保健权、自主权、知情同意权、人格权和请求权等。同时利用药师的合法权益，学会保护好自己：药师享有调配权、特殊干涉权、医学研究权和人格尊严权等。

    4. 药师与药师：要具备团队精神，懂得并学会为他人付出，无保留得将自己的收获让同行分享，同时虚心得求教他人，了解并利用借力，获取外界的经验，提高个人综合素质。

    根据医院药学的工作，将全程的药学服务定位于不同的群体，针对性的提供为患者的个体化用药服务；为医生、药师、护士、管理者各需药学服务；为公众的群体化用药教育。

    (一) 患者的个体化用药服务内容

    服务内容：遵照医嘱用药、口服用药的教育、剂型用药的教育、特殊群体用药指导、治疗窗窄药物的监测等诸多方面。

    1. 遵照医嘱用药：处方用药、自购自服用药、停药等指导。帮助病人全面理解治疗方案，提高治疗信心，指导病人服用药物的依从性，正确使用药品。

    在我们的工作中常常碰到以下情况 , 对于老年和慢性病人通常会有常规服用的药物，在因其他疾患就诊时，取到的处方用药需要一起同服和如何服用的问题？某些疾病治疗应如何停药的问题？患者自购自服用药的情况逐渐增多，如何保证安全问题等 。

    例如：刘 X ，男性， 16 岁，癫痫病史，应用卡马西平控制发作显效，维持剂量服用期间，突发惊厥，急诊入院，血药浓度监测显示 0 浓度，追寻原因瞒家人自行停用所致。

    癫痫病人的治疗需要较长的疗程，但病人较难坚持按时按量的用药，多数情况是在家中治疗出现自己减药或停药，导致疾病的复发。药师应特别关注取用此类药品的患者及家人，不仅告知用药的注意事项，同时一定提示遵医嘱用药对治愈的重要性，根据所发药物数量的维持时间，提示再次复诊和取药。

    2. 口服用药的教育：包括不同剂型中缓释制剂、肠溶制剂、保护性膜衣剂、喷雾剂的正确应用；多种药物（中、西）联合使用；与饮用食物的相互作用；服用的时间及特殊指导：体位、自配、保存等。例如对首次应用喷雾的病人，要进行专门教育，告诉病人喷雾时微微仰头，张开嘴使气雾剂喷嘴口与口腔保持垂直，把气尽可能的呼出，在开始吸气时按动气雾剂的气阀，同时缓慢并用力的深吸气，然后闭紧嘴，屏气 5-10 秒后，缓慢用鼻子呼气。每喷之间间隔 2-3 分钟，达到每次全部量。尽量减少药液的吞咽进入机体。全部结束本次用药后，用半杯清水漱口。正确的指导可以达到有利于药物进入气管，直达支气管深部粘膜，迅速发挥药效，防止吞咽药液和药液沉积在食管黏膜和口腔引起的不良作用

    3. 对特殊群体用药指导，主要面对老年者、孕产妇、哺乳期妇女、婴幼儿及器官移植患者 , 在调剂工作区可设专台 , 有条件的医院可设专人配发。对器官移植的患者从入院 - 院中 - 出院保持不间断的联系 , 建立每个人检测数据和病情资料 , 同医生一起保障移植后患者的生命和生活质量。

    例如：移植患者病人 xx ， 42 岁，于 2005 年行肾脏移植手术。术后服用环孢素等药物， CsA 血药浓度维持在 300ng/ml 以下。因肺部细菌感染，于 2006 年 9 月 21 日起 自行服用抗菌药物克拉霉素缓释片， 10 月 12 日 感觉不适，到我院就医。经查环孢素谷浓度 1191.47ng/ml 。大环内酯类药物为细胞色素 P450 酶抑制剂，能竞争性抑制 CsA 代谢，清除率下降，从而其血药浓度及血清肌酐浓度升高，出现临床症状。

    另一例心脏移植病人服用环孢素期间，加服地尔硫卓 30mg ，每日 2 次后，在 CsA 用量不变的情况下， CsA 血药浓度自 204.77ng/ml 提高至 312.83ng/ml 。 CsA 主要经肝脏的细胞色素 P450 酶系代谢，地尔硫卓为肝药酶抑制剂，使 CsA 代谢减慢，从而在体内蓄积。

    4. “ 特别关注 ” 的药物主要指：药物有效血药浓度范围窄、药物在体内个体差异大，药物间相互作用多，药物剂量小毒性大，药物的毒副作用表现与疾病本身的症状相似，某些需长期服用的药物，采用特殊治疗方案及药物制剂有多规格、多剂型的品种等。需进行监测的品种不仅是得出数据，更重要的是追踪患者，了解药物治疗的效果和病人的反应，参与下一步药疗方案的制订。药师应特别提示给与关注。

    例如影响华法林抗凝作用的药物 : 增强华法林抗凝作用的药物有：抗菌药物：红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、甲硝唑等，非甾体抗炎药：阿司匹林、水杨酸钠、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松等，其他如：奎尼丁、氯贝丁酯、利尿酸、 别嘌醇、苯碘达隆、西咪替丁、右旋甲状腺、胰高血糖素等。降低华法林抗凝作用的药物如：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素 K 类、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。不能与华法林合用的药物如：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12 、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等，在审方和参与临床治疗方案中要避免合用 .

    (二) 对公众主要以进行群体化用药服务教育为主 , 可以为患某种疾病的人群做专题的用药教育讲座 , 可为公众进行 ADR 普及教育和用药基础知识的教育。

    1. 专题用药讲座：开展糖尿病人的用药教育可涉及以下几个方面，疾病的基本知识、治疗方法和自我监测，药师在特别关注药物治疗的同时，还应指导患者的运动和饮食，了解自我监测除血糖、血压、还有肢体特别是足部的护理。宣传不同的药品服用时间影响药物疗效，将餐前、餐时和餐后服用的知识教给病人正确掌握。

    餐前服用，大多数降糖药在餐前 20-30 分，目的是与餐后血糖升高的时间同步，使降糖药发挥最大疗效。促胰岛素分泌剂瑞格列奈（诺和龙）也应在餐前 0-30 分钟给药。

    餐中用药：α - 糖苷酶抑制剂阿卡波糖，对小肠壁细胞刷状缘的α - 葡萄糖苷酶的活性具有抑制作用，从而延缓了肠道内多糖、寡糖或双糖的降解，使来自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度变缓，降低餐后血糖，因此，应就餐时服用。那格列奈吸收快，可餐时服用，用餐结束后葡萄糖被吸收到血液时正是药物发挥作用的时间。

    为了减轻药物对胃肠的刺激，凡是不受进食影响疗效的药物和胃肠反应大药物均可餐后服用，如噻唑烷二酮衍生物罗格列酮，二甲双胍（肠溶片餐前）等。

    2. 药物不良反应知识普及教育是让公众正确认识和防范药品不良反应 , 需要医药工作者宣传和帮助，公众才有可能了解药品不良反应的含义、发生原因、发生概率、防范措施和报告制度，避免恐惧感的同时增加自我防范，使患者从被动的药物治疗者成为主动的药物治疗合作者，药师应将不良反应发生率高，相互作用多的药品向患者做重点交代，将可通过适当方式避免的或可耐受的向患者说明，争取最大程度的安全用药。使更多的公众从用药的认识误区和常犯误区中走出来 . 能更好的保护自己 .

    正确认识药物，克服用药盲目性，特别是走出心理误区、认识误区和应用误区等。

    3. 承担用药风险。药物是一把双刃剑，应用得当可治病救人，应用不当可致命害人，要提高公民的自我防范和判断的能力，特别是自我选购药品和跟随广告药物潮，和轻信所谓秘方偏方等存在的潜在危害。例如所谓治疗糖尿病的“中药秘方”中到加入一种或几种化学药 , 更有甚至将其加入胶囊壳中 , 逃避检验 , 患者服用可造成极大危害。

    (三) 对医、护、管、药的特需用药服务

    1. 为医护提供的是跨学科的交流，如何在了解临床医疗和患者疾病的基础上，关注涉及安全、有效、经济的合理用药的每一个环节 , 药师重点应在 : 药动学和药效学结合 , 鉴别选择药品 , 相互作用和不良反应 , 静脉用药配置和输注 , 用药原则和规范等方面进行 .

    关注病人已用药物判断与评估：药物治疗指征和选用药物剂量及用药方法适用性与安全性，已用药物治疗效果判断，有无发生不良反应及是否与药物相关，药物相互作用的潜在影响，提出治疗中注意点，以预防与减少不良事件发生，以及临床治疗中鉴别选药

    例如：抗糖尿病药物二甲双胍药代动力学显示药物属阳离子型，蛋白结合率低，基本经肾排泄等特征，所以除受个体肾功能影响外，特别容易与其它药物发生相互作用，药物间竞争排泄，导致二甲双胍血药与 AUC 变化，影响临床治疗效果甚至发生严重不良反应。

    正在服用二甲双胍的患者如需应用 x 线造影剂，应停用二甲双胍数后行造影，以防引起急性肾衰、乳酸酸中毒，再次应用需要待造影剂代谢后开始。

    由于二甲双胍的特性，药物相互作用较多，在临床跨专业选择联合用药时，了解可增加二甲双胍血药浓度的药品如：西米替丁、头孢力新、等。可引发血糖不稳定（增高或降低）的药品：喹诺酮类尤以加替沙星为显著等，可避免和防范不良反应。

    再如：骨、前列腺、脑脊液和胰腺等组织的抗菌药物的选用时，应考虑利用药物特性和药动学的特点，选择易到达这些组织的药物，针对性的选用，在参加临床工作时将相关资料提供给医生及在处方评价时作为依据。

    2. 为医院管理者提供落实相关法律法规及规章在本医院贯彻实施的建议，例如：参与制订医院 “ 首营药品筛查制度 ” ，制订医院各类药品分级使用管理和用药指导原则及规范，建立医院处方点评制度，并能进行动态的监测，发现问题及时的解决提供技术性服务。

    3. 为药学同行提供个人专长的知识和技能，提供工作“接口”的便利条件，使药学全程的工作融合在同一转盘上，如同“多米诺骨牌”有机的连接，推动向前，方可形成壮观的前景。

    (一) 临床药学可采用各种形式展开，在药房的发药窗口、在专设药学咨询处、在病人的床前可对病人个体的用药进行方案设计。在各媒体和科普刊物利用广泛的覆盖面，进行适合公众的用药教育。利用社区和医疗服务点进行面对特殊人群的知识讲座。采用宣传册、专栏、卡片等灵活易更新的方式及时报告合理用药相关事宜。例如：突发性疾病预防、治疗药物知识科普介绍，常见疾病预防及药物治疗知识。但目前和今后最关键的是临床药师的培养和职能作用的发挥，这是临床药学工作的核心。

    (二) 在院内主要可在门诊和住院两个系统进行，门诊从发药交待做起，向专业药物咨询发展，继而能设立药学专家的药物咨询门诊，国内已有药师走到了开设药师门诊，这是临床药学发展的方向之一。

    住院系统则必需由临床药师走到临床一线，在床前面对每一个需要监护的个体，参与患者诊疗的全过程。特需的病者例如器官移植病人、介入或手术治疗病人、癫痫病人、糖尿病病人等需终生服用药物者，进行院前 - 院中 - 院后的全程追踪服务。医院药师只有具备实力，能面对患者进行安全、有效、经济的用药承担药师的责任，才有 “ 为 ” 才有 “ 位 ” 。

    (三) 基础用药交代主要在病人获取药物时，一般是单一药物或单处方药物，药师可依据医师的诊断，结合药品说明书为主进行用药指导，使病人能正确理解药物应在适宜时间、适宜的方式、适宜的剂量，尊医嘱正确的用药和停药。药学技术服务的提供无高低贵贱之分，面对被服务者而言，需求的就是需要，面对药师而言，提供就是职责。就其服务的个体和内容则有程度和深度的较大差异，药师需要从简单起步，向精通发展。药物咨询门诊及住院患者全程药学技术服务，不仅个体药师要具备基本的专业素质和水平外，还需要群体的互补，借助各专科药师的特长，药剂师共同搭建平台更具实力。

    (四) 实践中必需借助可获取的资料给予理论支持，包含合理用药网络信息资料、权威工具书等，根据临床不同专业可学习 “ 指南 ” 和 “ 指南 ” 诠释，特别注意结合临床患者的实际，在实践中应用而非纯理论的探讨。

    例如：脑膜炎患者的临床选药，除考虑在正常情况下易透过血脑屏障的药物有哪些？还应知道脑膜炎症时病理生理的变化，易透过且可达有效浓度的药物有哪些？结合临床诊断和病情可供选者的药物范围增加，有利于治疗的成功。并能解释临床出现药物疗效呈现变化的原因，例如：前期治疗有效，基本控制炎症后疗效不显著，提供选择调整药物的依据。再如，做心血管系统的临床药师和涉及心血管系统临床用药的咨询中，应了解最新的标准和治疗方法，通过学习临床 “ 指南 ” 如：中国高血压防治指南、中国成人血脂异常防治指南、急性心肌梗死诊断和治疗指南、不稳定心绞痛治疗指南、急性心力衰竭诊断及治疗指南、美国国家胆固醇教育计划等，和医生同步的获取信息和资料，知晓规范才会分析判断用药不规范的方案和行为，提出药师的建议。

    (五) 全程工作中需注意：各环节做好细节，差错防范，使发生率降至最低正确解读医生处方和医嘱，并能以简明易懂的语言和患者交代，知识对应的和医护交流。对处理联合用药、中西药并用、特殊剂型、监测结果有疑问等情况，则选择运用积累的知识和经验或借助权威公认资料或与医生交流讨论等进行综合分析给予解答和建议。

    (六) 临床药学可根据不同医院的实际情况，逐项开展药物咨询、处方评价及干预，不良反应监测和报告、药学知识讲座、编纂医院药品目录和处方集、出刊药物信息，参与药品新品种筛查、药品分级管理使用、抗菌药物临床应用动态监测、参与查房，病例讨论和抢救 , 血药浓度监测和分析，进行药物利用研究，临床药学教学和科研等。

    随着临床药师的培养和临床药师制的逐步建立，药师参与临床医疗团队和设立药学门诊已有开拓者，能否在各级医院广泛开展，形成医院药学学科的核心工作，重要因素是临床药师承担处理和解决问题能力。

    (一) 临床药师的现状：目前人员仍处于培养阶段，由于诸多原因如高等药学教育没有临床药学专业教育，没有临床药师培养体系，毕业药学生不具备到临床的医药学专业基础，加之医院药师长期的工作定位、模式、理念和思维的偏向以及大环境和政策影响等，形成临床药学工作开展不普遍，走下去到病房的少，坚持下来的更少，不愿意或没有勇气进入临床从事临床药师工作，是临床药学人才缺乏的重要原因。药师不仅缺少医学知识，缺少与患者和医护交流沟通的能力，同时也缺少结合临床实践，提供药学服务的知识和能力，仅限于书本知识在实践中照本宣读一事无成，所以目前工作也处在学习和探索阶段。

    (二) 临床药师的工作定位在临床一线，在病人的床前。临床药师的工作是临床药学工作的一个组成部分。但从事临床药学工作的药师不一定是临床药师。临床药师的工作重点：直接面对病人参与临床用药工作，发现、解决、预防实际存在的和潜在的用药问题，参与药物治疗方案的制定并监察治疗方案执行情况、审核用药医嘱，观察药物动力学和药效结果，观察药物疗效和不良反应，关注药品质量、相互作用和经济费用，结合临床工作开展药物利用研究、药物信息服务、和教学科研，与临床医护成为伙伴，成为治疗组的一员。

    (三) 建立临床药师制： 2002 年 1 月卫生部、国家中医药局联合下发医疗机构药事管理暂行规定中提出“逐步建立临床药师制”，各级各类医院已开始进行在职药师不同途径的培养和工作的探索，医药院校也在进行相关专业的招生和培养。 2005 年 11 月，卫生部办公厅发出关于开展临床药师培训试点工作的通知， 2006 年 2 月，临床药师培训试点工作会议正式启动临床药师培训基地试点工作。首批 19 家医院开始进行全国范围的面向在职药师的招生和培养。 2006 年 7 月已启动第二批基地申报。

    (四) 山东省千佛山医院与山东大学药学院和山东省立医院与山东大学药学院共同联合分别成为全国第一批试点基地之一。

    1. 明确培训基地试点工作的目的：在于探索在职临床药师培训模式，对临床药学人才的培养起到示范和引导作用，促进临床药师制度的建立与完善，切实加强临床药师实际工作能力培养，为临床药师的后续培养打造师资队伍，探索适合我国国情的临床药师培训模式。

    2. 明确培训基地试点目标：建设一批临床药师培训基地，培养一批具有独立工作能力的临床药师，形成临床药师培养工作的师资队伍和管理队伍，参与制定培训工作指导意见；提出培训大纲等目标。

    3. 按照业务培养目标对学员进行：在相关专业范畴内能对 5 种以上疾病、 6 种药品内进行最佳鉴别选择用药，具有发现、解决、预防用药问题的能力 , 掌握与患者、医务人员沟通的技能。并能陈述临床选用药物的理由和正确记录。具有初步的临床药物治疗方案设计与评价的能力。能阅读和分析本人参与的临床用药专业的病历。具有对本专业主要疾病的相关临床检验和心电图、 B 超、 X 光片等影像学文件、报告的初步阅读与分析和应用能力。掌握本专业 50 种以上常用药品的药理作用、适应证、药动学、不良反应、注意事项和药化、药效关系等相关知识与数据内容，并能应用于临床药物治疗，掌握与提供药物信息咨询和宣传合理用药知识的能力。具有对患者进行临床用药教育的能力的培训。

    4. 为达到目标和要求，我们建立了领导和管理机构，制订各项管理制度，组建了医药学结合的师资带教专业组，确定了培训专业的计划，探索了临床教学药历的设计和应用，历时 8 个月的实践中，临床药师培训学员在临床一线参与药物治疗工作，对本专科鉴别用药、药物治疗方案设计与评价、常用药物的相关知识与数据，用于临床药物治疗及在药物信息咨询和对患者用药教育能力等方面有了长足的进步，在不断总结培训经验和提出待改进方面，进行了探索。已初步验证是有价值的探索模式。

    (五) 参加培训试点工作的体会

    1. 突出的特点：以医院为基地（可与药学院校联合），直接参与临床实践为主，适当课堂教学为辅，临床医生和临床药师双指导带教老师制，与临床病历同步建立临床药历，参加培训的学员实行专科或药物治疗学专系统定向，有之上而下的管理机构和负责执行人员，有阶段的督导和各基地的交流，全脱产方式进修，有培训计划、大纲、学员手册等，为培训工作提供了保障，打下了良好的基础，适合国情。

    2. 在实践工作中，一要纠正认识上的 “ 因小而不为 ” ，防止仅站在药师角度的思维，认为关于药名及别名、剂量及规格、如何应用等答疑无技术含量，不与重视，实际上对病人和需求者，这些是药品使用环节中最为基础，也是不可缺少的技术服务内容之一，如不了解不可能面对临床和患者，如应用不当，可直接影响药物的治疗效果。

    二要纠正 “ 因难而不为 ” ，要参与到临床医疗团队，从目前医院药师的现状，需要建立源于临床一线的专项培养，在现有医院药师队伍中特别需要知难而进的临床药师和药师的群体，首先需要的是源于自我的内动力， “ 因难而可贵 ” 值得去拼博的信心和勇气，向一个临床医生那样成长，从一份份药历写起，从一个个案例累积，从小学生开始，由简单到复杂，由表浅到精通，坚持数年定会见成效，达到建立与医护患沟通的平台，交流医药护技知识，优化用药习惯，指导患者合理用药，提高医疗质量，从而增进和提高药师的作用和地位。无论是试点基地还是各地、各院培训临床药师，在培养中要注意定位准确，处理好关键问题。首先明确临床药师的职责和工作岗位，

    3. 必需在临床一线的病床前和门诊诊室面对病人，实践中的培训远远重于读书补充知识的理论培训，要特别重视面对病人，在疾病发生和发展及治疗转轨的进程中，应用实例的学习。目前临床医生对临床药师的带教是药师走进病区的唯一选择，是药师了解、学习、建立临床思维的必经途径。临床药师的带教在培养中起着指导学员和协调工作的双重作用，其自身的水平和能力对学员有直接影响，建立临床教学药历是临床药师临床工作能力提高的重要阶梯，从源于临床 - 独立于临床 - 到服务于临床的思维方式的建立，向临床药学的学科体系建立迈出。另外区别于学历学位的教育，不是课程和实验研究的学习和论文答辩，是医院药学的临床药师岗位人才培训，重在实践中学习，实践中的应用，实践中的提高，达到高水平的理论与技术，搞质量的临床用药处置能力和高素质的药学技术服务在临床一线的应用。

    培养临床药师，建立一支临床药师队伍是医院药学学科建设和发展的需要，是医疗卫生事业发展的需要，借鉴国外培养临床药师和参与临床用药的成功地经验，结合各医院、各地的实际情况，从每一位药师做起，从每一个岗位做起，从每一所医院做起，从临床的需求做起，从简单、基础、现在做起，培养出合格的临床药师，走出中国特色的临床药学新领域。

    中国药学会主办：药学学报 中国药学杂志 中国中药杂志 中国医院药学杂志

    中国新药与临床 中国药师 中国药物化学杂志 药物分析杂志中国临床药理学杂志 中国临床药物杂志 儿科药学杂志等

    中国药理学会主办：中国药理学报 医药导报

    卫生部主管： 中国药房 中国药店 中国药物滥用防治杂志

    国家药监局主管： 中成药 中药材 中国新药杂志 中国药业

    中国药品标准 中国医药导刊

    其他：中草药 抗生素 世界临床药物 中国药物依赖性杂志

    药物流行病学杂志 药物不良反应杂志 药学实践杂志 中国现代应用药学 药学进展 药物研究 世界药品信息 世界临床药物 沈阳药科大学学报 中国医科大学学报

    中国临床药物杂志 中国药学（外文版）

    国外医学（药学分册） （抗生素分册）（合成药、生化药、制剂分册）等

    外文名 中译名

    Clinical Pharmacology and Therapeutics 临床药理与治疗

    J. of Clinical Pharmacology 临床药理学杂志

    Therapeutics Drug Monitoring 治疗药物监测

    J.of Pharmacokinetics & Biopharmaceutics 药动学与生物药剂学杂志

    J. of Pharmaceutical Science 药物科学杂志

    Pharmaceutical Research 药剂研究

    American J. of Health-system Pharmacy 美国卫生系统药学杂志

    American Pharmacy 美国药房

    Pharmacy Times 药学时代

    Hospital Pharmacy 医院药学

    Annual pharmacotherapy 药理治疗年鉴

    Drug Information Journal 药物信息杂志

    Drug Store News 药店新闻

    International Drug Therapy Newsletter 国际药物治疗通信

    British Journal of Pharmacology 英国药理学杂志

    J.of Pharmacy and Pharmacology 药学与药理学杂志

    Pharmaceutical Journal 药学杂志

    J.of Clinical Pharmacy and Therapeutics 临床药学和治疗学杂志

    Clinical Pharmacokinetics 临床药物动力学

    Drugs 药物

    Australian J.of Hospital Pharmacy 澳大利亚医院药学杂志

    Australian J.of Pharmacy 澳大利亚药学杂志

    Arzneimittel – Forschung 药物研究

    Die Pharmazie 药学

    Canadian J.of Hospital Pharmacy 加拿大医院药学杂志

    European Hospital Pharmacy 欧洲医院药学

    WHO Drug Information 世界卫生组织药物信息

    The J. of Practical Pharmacy ( 日文 ) 药局

    YAKUGAKU ZSSHI （日文） 药学杂志

    The Pharmaceutical Monthly ( 日文 ) 月刊杂志

    Indian J. of Hospital Pharmacy 印度医院药学杂志

    《 Index Nominum 》 ( 药名索引，瑞士出版 )

    《 Martindale, The Complete Drug Reference 》 ( 马丁代尔，全面的药学参考书 )

    《默克索引（ Merck Index ）》

    《治疗学的药理学基础（ The Pharmacological Basis of Therapeutics ）》

    《 Physician \' s Desk Reference, PDR 》 ( 药师案头参考，美国 )

    《 Drug Evaluation 》 ( 药物评价， AMA)

    《 Drug Facts and Comparisons 》 ( 药物的事实与比较 )

    《 USP DI 》 ( 美国药典的药物信息 )

    《 AHDS: Drug Information 》 ( 美国医院药师协会药物信息 )

    《 Handbook on Injectable Drugs 》 ( 注射药物手册 )

    《 Meyler \' s Side Effects of Drugs 》 ( 麦氏药物副作用 )

    《 Side Effects of Drugs Annual 》 ( 药物副作用年鉴 )

    《 Pediatric Dosage Handbook 》 ( 儿科剂量手册 )

    《 Drug in Pregnancy and Lactation 》药物在孕妇和哺乳期妇女中的使用

    《 Drug Facts and Comparisons 》药物实践与比较

    《 CA-Index Guide 》化学文摘索引指南

    中华人民共和国药典 2005 年版

    临床用药须知

    新编药物学

    实用抗菌药物学

    治疗药物监测

    药物不良反应

    实用内科学

    临床药理学等

    附 5 ： 主要药物查询网站

    ⑴免费 MEDLINE 数据库　因特网上免费提供的医学文献联机数据库网站 (Mdelars on line, Mdeline), 是美国国立医学图书馆研制开发的、当今世界上最具权威性的医学文献分析与

    检索系统 , 该系统收录了 1966 年以来的全世界 70 多个国家近 4000 种生物医学期刊 , 每年新增约 40 万篇文献 , 每周更新一次。该数据库内容广泛 , 涵盖了医药卫生各个领域 , 是查找文

    献资料时不可缺少的工具 , 是广大医药工作者最常用的数据库。因特网上有数个网站提供免费的服务 , 如 PubMed(www · ncbi · nlm · nih · gov) 、 Health Gate ( www · healthgate ·

com) 。

    ⑵美国国立生物技术信息中心　 NCBI (National Center for Bitechnology Information), 网址为 http: // www · ncbi · nlm · nih · gov 。在现代医学研究中 , 分子生物学技术已成为一种重

    要的研究手段 , 该网站免费提供 MEDLINE 分子生物学数据库的文献检索服务。

    ⑶药学信息资源及网站　 Pharm Web (http: // www · pharmweb · net), 是一个在因特网上提供药学信息服务的机构。 Pharm Web 索引 (Site Index) 按字顺列出有关药学、生物化学、制药公司等与药学有关的网站 , 可根据需要进行链接 , 或直接用关键词检索。

    ⑷ FDA (http: //www · fda · gov), 美国食品与药物管理局的官方网站 , 具有一定权威性。网站分为 : 食品、药品、兽用药物、化妆品、医疗器械与放射健康等。

    ⑸ Virtual Library Pharmacy (http: //cph · uokhsc · edu · ), 是一个内容全面 , 实用的药学网址 : ⑹⑹ PharmInfo Net (http: //www · pharminfo · com), 由美国 VirSci 公司创建、反映药学领域最新信息的数据库 , 信息量大、更新快 :

    ⑺ Drug store(http: //www · drugstore · com), 是一个药品销售的网站 , 可以查看药物名称、规格、剂量、价格等 , 也可查询药品的一般技术资料 ; http: //www · pharma · org, 提供了美国 100 多家制药公司的概况。

    ⑻ http: //www · info · cas · org, 美国化学文摘数据库 , 包括了 1400 万条与化学相关的文献 , 收集大量的药学信息 , 可进行系统检索 ;

    ⑼ http: //www · datastarweb · com, DATASTAR 系统 , 包括生物医学、制药、保健等数据库 350 个 ;

    ⑽ http: //www · rxlist · com, Rx List 收录了 4000 多种药物 , 通过药物的化学名或商品名进行查询 , 得到药品的制造商、适应量、用法用量、药物相互作用、不良反应等 ;

    ⑾ http: //www · onhearth · com, 美国药典数据库。

    ⑿医学期刊 : Yahoo (http: //www · yahoo·com/health/medicine/journals );

    ⒀ MedWeb ( http: //www·gen·emory·edu/MedWeb/keyword/electronic - publica-tions·html);

    EDOC (http: //www·edoc·com/jrlbin/wilma/spr) 。

    ⒁医学新闻 :

    CNN Health ( http: www · cnn · com/HEALTH);

    ReutersHealth (http: //reutershealth) 。

    ⒂医学机构和组织 :

    WHO (http: //www · who · ch);

    Ameri-can MedicalAssociation (http: //www·mam-assn·org);

    Asso-ciation of American (http: //www · aamc · org) 。

    ⒃中国生物医学文献数据库 (CBMdisc), 是中国医学科学院医学信息研究所研制的综合性

    医学文献数据库。该数据库收录了 1979 至今的 900 多种医药学期刊 , 以及汇编、会议论文的题录 , 总计 150 余万篇 , 它涵盖了《中文科技资料目录 ( 医药卫生 ) 》、《中国生物医学期刊

    目次数据库 (CMCC) 》中收录的所有文献题录。学科覆盖范围涉及了基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学、中药学的各个领域 , 内容广泛 , 是一个综合性的、使用频率很高

    的大型医药数据库。

    ⒄ http: //www · cqvip · com, 重庆维普资讯有限公司 ( 科技部西南信息中心 ), 是一个综合性的信息中心 , 其中《中文科技期刊数据库》包含大量医药卫生信息 , 也是一个常用网站。

    ⒅ http: //www · cnki · net, 由清华同方光盘股份有限公司建成。它含有中国期刊全文数据库、中国专利数据库、中国医院知识库、中国优秀博 / 硕士论文数据库等 , 通过注册 , 可获取全文。

    ⒆ http: //chinainfo · gov · cn, 是中国科技情报所所属的万方数据资源系统。

    ⒇ http: //www · cpi · ac · cn 中国医药信息网 , 由国家药品监督管理信息中心提供 , 分为信息服务、信息专栏、业务咨询、医药数据库服务 4 个部分。整个网站提供有关药学的实时信

    息 , 包括药政管理、产品信息及企事业单位动态。

    （ 21 ） http: //www · pharmnet · com · cn, 中国医药网 , 包括产品大全、企业大全、供求信息、国际求购、医药 Yahoo 、政策法规、新闻中心、医药会展和医药论坛等。可进行各类查询。

    （ 22 ） http: //www · cintem · ac · cn, 中国中药信息网 , 包括各种动态信息、数据库、政策等 , 由国家中医药管理局主办 , 中国中医研究院中医药信息研究所承办。

    （ 23 ） http: //www · daoyi · com, 中国导医网 , 是一个综合性的、内容丰富的网

    附 6 药物咨询常用软件

    PASS 系列软件 ------ 美康

    《临床用药指导》系列软件 ----- 总后

    中国药品手册互动光盘 ------ 美迪医讯